[서식 1]

2018년 4050 재취업지원사업 참여신청서(참여자용)
인적사항
성 명			참여특강	(지역명)
생년월일		-	이동전화	- -
주 소
참여희망 프로그램		□ 제조업·생산직 특화 프로그램 □ 기업연계직무훈련 프로그램 □ 제조업 직무체험사업(하단 체험형태 체크 요망)
제조업 직무체험사업 희망체험형태	□ 전일제(주 40시간) □ 시간선택제(주15시간 이상~주30시간 미만) □ 무관
참여자격 제한 사유로서 아래 사항 해당 유무
① 타 재정지원일자리 지원사업 참여중인 자					□있다	□없다
② 프로그램 신청일 이전 최근 1년 이내에 직무체험 예정기업에서 연수, 취업한 사실					□있다	□없다
③ 체험예정인 기업의 사업주와 배우자, 직계존비속, 형제·자매 관계에 있는 지 여부					□있다	□없다
④ 프로그램 신청일 현재 취업 여부					□있다	□없다
위와 같이 4050 재취업지원사업 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2018년 월 일 신청인 (인) 경기도일자리재단 대표이사 귀하
【구비서류】 구직신청서, 자격증 사본 등 기타 신청자격 확인서류

[서식 2]

2018년 4050 재취업지원사업 제조업·생산직 특화 프로그램 참여신청서(단체용)
단체 개요
단 체 명			대표자명
사업자등록번호			회 원 수
소 재 지
업종 및 업태			담당부서 (담당자명)
연 락 처	( ) -		팩스번호
회원기업 인력현황 (최근 3년간)	구 분		종업원수		중장년층(4050대)수
	2015년		명		명
	2016년		명		명
	2017년		명		명
모 집 사 항	모집부문		모집인원		급 여 조 건
			남: 명/여: 명		월급여:
			남: 명/여: 명		월급여:
			남: 명/여: 명		월급여:
참여자 관리
담 당 자	소 속 명	직 책		성 명		연 락 처
위와 같이 4050 재취업지원사업 제조업·생산직 특화 프로그램 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2018년 월 일 신청단체명 대표자 (인) 경기도일자리재단 대표이사 귀하
【구비서류】 운영계획서, 회원명단, 구인기업 명단

[서식 3]

2018년 4050 재취업지원사업 참여신청서(기업용)
참여희망 프로그램	□ 기업연계직무훈련 프로그램 □ 제조업 직무체험사업
사업장 개요
사 업 장 명			대표자명
사업자등록번호			피보험자수
소 재 지
업종 및 업태			담당부서 (담당자명)
연 락 처	( ) -		팩스번호
인력현황 (최근 3년간)	구 분		종업원수		중장년층(4050대)수
	2015년		명		명
	2016년		명		명
	2017년		명		명
모 집 사 항	모집부문		모집인원		근 무 조 건
			남: 명/여: 명		월급여 또는 체험시간 명시
			남: 명/여: 명
고용노동부 신중년 적합직무 고용지원금 사업 참여여부					예( )/아니오( )
참여자 관리
담당자 (지도사원)	부 서 명	직 책		성 명		연 락 처
위와 같이 4050 재취업지원사업 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2018년 월 일 신청기업명 대표자 (인) 경기도일자리재단 대표이사 귀하
【구비서류】 운영계획서

[서식 4]

2018년 4050 재취업지원사업 운영계획서
참여희망 프로그램		□ 제조업·생산직 특화 프로그램 □ 기업연계직무훈련 프로그램 □ 제조업 직무체험사업(하단 체험형태 체크 요망)
운영개요
사업장(단체)명				대표자명
관리책임자 이름				연 락 처
운영기간		~		운영장소
운영목표
운영계획표
일 차	교 육 과 정 내 용				운영시간	비 고
	강의주제		강사명
총계	(예시)3주 과정(운영일 총 15일 : 이론운영 10일, 현장실습 5일) 총100시간
1일차	‣개강식 ‣대표 특강(기업가정신) ‣중소기업 및 제조업에 대한 이해		‣업체대표 ‣업체담당자		9:00~10:00 10:00~12:00 13:00~17:00	이론운영
2일차	‣현장의 위험요소 및 산업안전		‣업체담당자		9:00~17:00	현장운영
3일차	‣품질관리 기초 (품질의 정의, 분류, 구성요소)		‣외부강사		9:00~17:00	이론운영
:	:		:		:	:
※ 필요 시 표 수정 【구비서류】 강사명세서

[서식 5]

2018년 「4050 재취업지원사업」 강사명세서

성 명						주민등록번호
직 장 명						직 위
자택주소			( - )
연락처		직 장			이동전화
		E-mail
주 전 공
학력사항			년/월/일	학위명			학교명		학과(전공)
주요경력			경력기간			경력사항
주요 논문/자격증
입금 계좌	은 행 명
	계좌번호
개인정보 활용 동의서 본인은 개인정보보호법 제17조에 의거 경기도일자리재단 운영을 위해 상기의 개인정보에 대하여 귀 단체가 수집·활용하는데 대하여 충분히 이해하고 이에 동의합니다. 2018년 월 일 동의인 : (서명 또는 印) 경기도일자리재단 대표 귀하
<개인정보 수집 목적 및 이용 등> -개인정보 수집목적 운영 적합성 판단여부를 위한 학력, 경력, 논문, 자격증 판단 강사수당 지급과 관련한 개인정보 및 금융정보 -수집·활용 항목 담당자 및 책임자, 주관부서 전산 등록 및 관리 활용 및 보존기간 : 최종 참여일로부터 5년(법인세법 제116조)

[서식 6]

										기 간 : ~ (총 일)
										출근(석): 일, 결근(석): 일, 휴일: 일
										월일	출근(석)	결근(석)	확 인
													참여자	담 당
		4050 재취업지원사업 출 석(근) 부
	성 명 : 사업명 : 기 간 : ~ 장 소 :
월일			출근(석)	결근(석)	확 인
					참여자	담 당

[서식 7]

제조업 직무체험사업 지도일지(기업용)
지도사원	업 체 명 :		성 명	(인)
	소속/직위 :
참 여 자	배치부서 :		성 명	(인)
활동목표	- -
주 단 위	활 동 내 용
~
~
~
~
~
의 견 서
사 진 자 료
위와 같이 4050 재취업지원사업 제조업 직무체험사업 지도일지 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2018년 월 일 신청기업명 대표자 (인) 경기도일자리재단 대표이사 귀하

[서식 8]

제조업 직무체험사업 지원금 신청서(참여자용)
성 명			업체명
지급희망 은행계좌	계좌번호 ( 은행) (예금주 )
신청내역
체험시작일		체험종료일		체험일자		지급수당
2018. . .		2018. . .		일		원
위와 같이 제조업직무체험사업 참여수당에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 성명 (인) 경기도일자리재단 대표이사 귀하
【구비서류】1. 출근부 2. 통장사본

[서식 9]

제조업 직무체험사업 지원금 신청서(기업용)
사업장명					대 표 자
사업자 등록번호
소 재 지	경기도 시(군)				연 락 처 (담당자)		( ) - ( )
지급희망 은행계좌	계좌번호 ( 은행) (예금주 )
지원금 신청 대 상 기 간	. . . ～ . . .			지 원 금 신청금액(계)				원 (￦ )
참여자성명	생년월일		채용일 (또는 종료일)			임금 지급액			인턴지원금
						원			원
						원			원
						원			원
						원			원
위와 같이 제조업직무체험사업 지도사원에 대한 경기도 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 회사 대표 직인 경기도일자리재단 대표이사 귀하
【구비서류】1. 지도일지 2. 지도사원 재직증명서 3. 지도사원 통장사본